실손의료보험 제도의 지속성, 가입자의 형평성 등을 위해 보험료 차등제와 상품구조 개편이 필요하다는 주장이 제기됐다. 사진=뉴시스

[이코노믹포스트=김지혜 기자] 제2의 국민 건강보험으로 불리는 실손의료보험(실손보험)이 앞으로 크게 바뀔 전망이다. 금융위원회가 이달 실손보험개편 방안 발표를 예고한 가운데, 과잉진료 등으로 보험사 손실 확대는 물론 소비자 보험료가 인상되는 악순환을 막을 수 있을 것으로 전망하고 있다. 다만 보험업계는 이번 개편안을 통해 실제 실효성이 있을지 의구심을 표하고 있는 분위기다. 기존 실손보험의 경우 개편안이 적용되지 않았으며 정작 근본적인 문제인 과잉진료, 비급여 수가책정 등 부분들이 아직 해결되지 못했기 때문이다.

◇ 보험료 차등제 도입 임박

9일 금융업계에 따르면 금융위원회가 내놓는 4세대 실손보험 개편안은 비싼 병원 진료를 많이 받을수록 갱신 시 최대 3배까지 보험료 부담을 높이는 것이 핵심이다. 4세대 실손보험은 이르면 내년 상반기 도입될 예정이다.

현재 실손보험은 성(性), 연령, 상해등급만 같으면 보험료도 똑같다. 병원의 의료이용 발생에도 차이가 없다. ‘본전을 뽑아야 한다’ 는 심리를 부추긴다는 지적이 많았던 이유다. 도수치료, 주사제 등으로 대표되는 비급여 진료가 높아지자 보험사들은 가격 인상으로 대응했다. 실제 관리 통제를 받지 않은 비급여들이 문제를 야기한 것으로 알려지기도 했다.

앞서 지난달 27일 열린 보험연구원 공청회에선 해마다 개인별 비급여 청구 실적을 평가해 다음 해의 보험료를 깎아주거나 올리는 ‘보험료 차등제’ 도입을 논의한 바 있다.

공청회에서 발표한 개선방안에 따르면 비급여 진료항목 이용량 연계 보험료 할증, 자기부담률 상향, 통원 진료비 자기부담액 상향, 연간 보장상한 하향 ▷비급여 진료 특약 분리 등이 주요 내용이다.

출시될 4세대 실손보험은 크게 진료항목을 보장하는 ‘기본형’ 부분과 비급여 진료를 보장하는 ‘특약형’으로 구성될 예정이다.

실손보험 개선방안의 보험료 할증은 특약형 부분, 즉 비급여 청구량에 따라 결정된다,

비급여 청구량을 5개 구간으로 나눠 할증을 적용하면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 이런 경우 전체 보험료는 할증되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담해야 한다.

이어 비급여 청구량을 9개 구간으로 나눌 경우 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료는 최대 200% 할증된다. 그러나 비급여 진료비를 아예 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료 5%를 할인받게 된다. 채·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라지는 것으로 알려졌다.

금융당국이 실손보험 개선에 나선 데에는 보험사 손실 급증이 배경으로 작용했다. 사진=뉴시스

이처럼 금융당국이 실손보험 개선에 나선 데에는 보험사 손실 급증이 배경으로 작용했다.

보험사의 실손보험의 위험 손해액을 살펴보면 2017년 1조3000억에서 2018년에는 1조5000억원으로 늘었다. 또 지난해에는 2조8000억원까지 급증했다. 올해 상반기 1조4000억원을 기록한 가운데 지난해와 비슷한 손실액을 기록할 것으로 관측된다. 높은 손해율 때문에 일부 보험사들은 실손보험 판매를 중단하고 있는 상태다.

이번 4세대 실손 개정을 통한 실효성 여부에 대해 보험연구원 측과 업계에선 엇갈린 반응이 나온다. 보험연구원은 이 할증제를 도입할 경우 전체 가입자의 평균 보험료가 10% 이상 저렴해질 수 있다고 보고 있다.대다수 가입자가 비급여 보험금을 1년에 한 번도 청구하지 않기 때문이다 .

다만 보험업계선 덜 낸 만큼 혜택은 줄어들고, 기존 계약에서 할증제가 소급적용되지 않기 때문에 근본적 대책으로 작용할 수 있을지 의문이라는 지적이다. EP